Супервизия и балинтовская группа: зачем психологу обсуждать своих клиентов с коллегами

Клиентка ходит к психологу четвёртый месяц. Из шестнадцати встреч она отменила семь, каждый раз за час или два до начала: то заболел ребёнок, то задержали в офисе, то разболелась голова. Психолог каждый раз отвечает, что всё понимает, и предлагает другое время. Потом ловит себя на том, что раздражена, и тут же чувствует вину: у клиентки и правда тяжёлая жизнь. Перед каждой встречей психолог перечитывает свои записи и придумывает что-нибудь новое, а встречи всё равно проходят так, будто они топчутся на месте.

Со стороны в этой истории многое было бы заметно сразу. Изнутри психолог видит только усталость и ощущение, что она чего-то не умеет.

Что такое супервизия

Супервизия — это разговор о конкретном клиенте с более опытным коллегой. Психолог рассказывает, что происходит на встречах, что он уже пробовал и что его беспокоит. Супервизор расспрашивает, замечает то, что ускользнуло, и помогает решить, что делать дальше.

Обязательной частью подготовки психотерапевтов супервизия стала ещё в 1920-х годах в Берлинском психоаналитическом институте: там будущие аналитики вели первых пациентов под контролем опытных коллег. С тех пор её требуют почти все серьёзные программы обучения психотерапии, а этические кодексы многих профессиональных сообществ рекомендуют регулярную супервизию и уже практикующим специалистам.

Важно понимать, что супервизия не экзамен. Супервизор не оценивает, хороший ли вы психолог, он помогает разобраться в случае.

Что происходит на супервизии

Вернёмся к психологу, у которой клиентка отменяет встречи. На супервизии её сначала попросили вспомнить, после каких именно разговоров следовали отмены. Психолог открыла записи и увидела то, чего раньше не замечала: клиентка отменяла встречу каждый раз, когда на предыдущей речь заходила о её матери.

Затем супервизор спросила про головные боли, из-за которых клиентка отменила две встречи. Выяснилось, что голова болит у неё почти каждую неделю уже несколько лет, а у невролога она ни разу не была. Психолог об этом знала, но не придала значения: казалось, что это просто ещё один повод не прийти.

После супервизии у психолога было три понятных шага:

• Предложить клиентке сходить к неврологу.
• Не обходить тему матери, а прямо сказать, что замечает связь между этими разговорами и отменами.
• Договориться с клиенткой о правилах отмены, чтобы перестать каждый раз молча соглашаться на перенос.

На супервизию обычно приходят с вопросом, что происходит с клиентом и как с ним быть дальше. Хороший супервизор при этом смотрит не только на психологическую сторону: проверяет, не пропущены ли медицинские причины, не нужна ли консультация психиатра, нет ли риска для жизни клиента. Особенно это касается клиентов с жалобами на тело и с пограничными состояниями, где картина часто неясна даже опытному специалисту.

Что такое балинтовская группа

Метод придумал венгерский врач и психоаналитик Майкл Балинт. В 1949 году в лондонской клинике Тависток он собрал первую группу врачей общей практики. Они каждую неделю обсуждали своих пациентов, и Балинта интересовали не диагнозы и не лечение, а отношения между врачом и пациентом. В 1957 году он описал этот опыт в книге «Врач, его пациент и болезнь». Там же появилась его знаменитая мысль: чаще всего врач назначает пациенту самого себя, и у этого «лекарства», как у любого другого, есть свои дозы и побочные действия.

Сегодня в балинтовские группы приходят не только врачи, но и психологи, психотерапевты, специалисты других помогающих профессий.

Как проходит встреча

• Один участник по памяти, без записей, рассказывает о клиенте, с которым ему трудно.
• Остальные задают вопросы о фактах, не давая советов.
• Затем рассказчик замолкает и только слушает, а группа говорит о том, что почувствовала, пока слушала историю, какие образы и догадки у неё возникли.
• В конце рассказчик говорит, что увидел нового.

Ведущий следит, чтобы никто не критиковал рассказчика и не учил его, как надо было поступить.

Если бы психолог из нашего примера принесла свой случай в балинтовскую группу, она, возможно, услышала бы от коллег совсем разное. Одна участница сказала бы, что почувствовала раздражение и захотела отчитать клиентку за отмены. Другой стало бы её жаль. Третьей представилась бы девочка-подросток, которая хлопает дверью в ответ на мамины расспросы. Слушая это, психолог могла бы заметить, что сама ведёт себя с клиенткой то как строгая мать, которая требует объяснений, то как виноватая, которая всё прощает. И что клиентка, похоже, повторяет с ней то, что когда-то происходило дома.

Чем они отличаются и когда что выбрать

Супервизия отвечает на вопрос, что происходит с клиентом и что делать: какие гипотезы проверить, какой подход выбрать, к какому врачу направить. Балинтовская группа отвечает на вопрос, что происходит между психологом и клиентом: почему рядом с этим человеком вы раздражаетесь, чувствуете себя виноватым или бессильным.

На супервизию стоит идти, когда

• непонятно, что делать с клиентом;
• встречи идут, а изменений нет;
• клиент жалуется на тело и неясно, где тут медицина, а где психология;
• перед вами этический вопрос или есть угроза жизни.

В балинтовскую группу — когда

• клиент вызывает сильные чувства;
• после встреч с ним вы опустошены;
• рядом с ним вы повторяете одно и то же, хотя видите, что это не помогает.

Многие специалисты ходят и туда, и туда: эти форматы друг друга не заменяют.

Почему это особенно нужно тем, кто принимает людей с жалобами на тело

Балинт начинал именно с врачей общей практики, к которым ходят пациенты с бесконечными жалобами, не находящими объяснения. Он заметил, что такие пациенты вызывают у врачей сильные чувства: раздражение, бессилие, желание поскорее отправить человека к другому специалисту. И что от этих чувств во многом зависит, станет ли пациенту лучше.

У психологов, к которым приходят люди с функциональными расстройствами, тревогой о здоровье или хронической болью, всё точно так же. Клиент месяцами говорит о животе, не верит, что разговоры помогут, обесценивает каждое предложение. Психолог устаёт, начинает сомневаться в себе, и это легко принять за собственную некомпетентность. На супервизии такой случай можно разобрать с медицинской и психологической стороны, а в балинтовской группе — понять, что именно в отношениях с клиентом так выматывает.

Как выбрать супервизора или группу

Если вы принимаете клиентов с телесными жалобами или пограничными состояниями, лучше искать супервизора с клиническим опытом: врача-психотерапевта или клинического психолога. Он скорее заметит, когда за психологическими трудностями стоит болезнь, требующая лечения.

Стоит заранее узнать, как в группе соблюдается конфиденциальность:

• клиентов обсуждают без имён и подробностей, по которым их можно узнать;
• видеозаписи сессий показывают только с письменного согласия клиента;
• участники не выносят услышанное за пределы группы.

Если часы супервизии нужны вам для программы обучения или сертификации, проверьте заранее, какие требования к ним предъявляет ваша программа: кто может быть супервизором, сколько часов нужно, какой документ их подтверждает.

И последнее. Супервизия не заменяет личную терапию. Если на супервизии становится ясно, что клиент задевает что-то ваше личное, например отношения с собственной матерью, разбирать это лучше со своим терапевтом.

Ведущая супервизий и балинтовских групп

Ольга Владимировна Кремлёва

Доктор медицинских наук, профессор, врач-психотерапевт высшей квалификационной категории. Основатель оригинальной школы психосоматической медицины. Научный руководитель Академии.

• 40 лет клинической практики и преподавания пограничной психиатрии, психотерапии и психосоматики в УГМУ.
• 8 лет преподавания на курсах последипломной переподготовки клинических психологов в Институте психотерапии и медицинской психологии им. Б.Д. Карвасарского (Санкт-Петербург).
• Автор более 150 научных работ, 2 монографий и 2 учебных пособий.