Клиент прекратил терапию: почему это происходит после первых сессий и как сохранить контакт

Ситуация, знакомая каждому психологу, психотерапевту. Вы провели две-три сессии. Клиент приходил вовремя, отвечал на вопросы, кивал, соглашался с планом, забирал задания. А потом просто исчез: не пришёл на сессию, не ответил на сообщение.

И вот вы открываете свои записи и спрашиваете себя: слишком рано использовал активную технику? выбрал не подходящий случаю метод? Знакомый ход мыслей, правда? Когда клиент уходит, мы почти всегда ищем причину в своей технике.

А она чаще всего не в ней. Клиенты уходят по причинам, которые к технике отношения не имеют, и очень трудно увидеть причины выпадения клиента из терапии «изнутри процесса». Пока мы разбираем свои приёмы, эти причины остаются в стороне. Давайте разберём три самые частые и посмотрим, что с каждой можно сделать прямо на приёме.

Причина первая. Клиент вам не доверяет — и потому молчит о главном

Подумайте, чего мы просим у клиента. Рассказать нам, чужому человеку, то, что показывает его с самой невыгодной стороны: слабости, поступки, за которые стыдно, то, в чём и себе-то признаться трудно. А напротив сидит специалист, которого он видит второй, от силы третий раз в жизни. И откровенности от него ждут сразу. Легко ли это?

Не доверять чужому — нормально. Это здоровая реакция взрослого человека, а вовсе не патология. Но когда недоверие остаётся с клиентом на сессиях, оно становится преградой для самой терапии. Ваш пациент продолжает контакт с вами, рассказывает о себе, но у вас впечатление, что он держит дистанцию и обходит стороной именно то, ради чего пришёл. Формально – все правильно, но процесс изменений остановился! Таких клиентов называют неприсоединившимися: по записям - они остаются в терапии, а по сути, они в неё так и не включились. Обычно такие клиенты через две-три встречи исчезают.

У стойкого недоверия есть и оборотная сторона — подозрительность. Клиент про себя достраивает: что вы о нём подумали? осудили? не расскажете ли кому-нибудь? И эта настороженность тормозит терапию сильнее, чем любой неудачно выбранный метод.

Наращивать здесь количество техник бесполезно. Сначала клиент должен почувствовать себя в безопасности и убедиться, что вам можно доверять, — и только потом имеет смысл идти к его запросу. Если вы пропустите шаг организации доверительного контакта – вы потеряете клиента, так и не уяснив причины его раннего выпадения из терапии.

Как распознать недоверие клиента? Вы слышите формальный самоотчет «Все нормально», когда уже ясно, что это не так, краткие ответы «Да / Нет», обтекаемые выражения, подробно описываются обыденные факты, но не чувства. Это знак: присоединения ещё не случилось, торопиться рано. Помогает тут не новый приём, а то, что даёт клиенту почувствовать безопасность, — не торопить его, не оценивать, спокойно объяснить, как устроен приём и что происходит со сказанным в кабинете.

Причина вторая. Клиент сопротивляется, но внешне это выглядит как согласие

Этот случай коварнее, потому что маскируется под нормальный ход терапии. Клиент кивает, принимает план, а между сессиями не делает ничего: задание забыл, а для невыполнения всегда найдётся причина. Это те клиенты, которые не только говорят вам, что им «стало лучше», когда на самом деле – нет. Но чаще это те, которые промолчат об улучшении, когда это соответствует действительности. Это странно, если вы не узнаете от них, что за этим «сокрытием» лежит когнитивное искажение, продуцирующее мысли «чтобы не сглазить», «порадуешься – потом наплачешься!»

За этим стоит то, что взрослому человеку вроде бы не к лицу, а встречается сплошь и рядом, — детское магическое мышление. Когда-то так объясняли весь мир: гром — это боги едут по небу на колеснице; съешь сердце врага — станешь храбрым, как он. Сегодня это основа примет и ритуалов. Просыпал соль — брось щепотку через левое плечо. Взрослый образованный человек соскальзывает в такое мышление, когда чувствует угрозу, которую не может ясно назвать. Это тревога перед неясностью. А для многих клиентов сама терапия и есть такая неясная угроза.

И вот вопрос: как вы думаете, какой самоотчёт вы получите от клиента, который убеждён, что нельзя говорить о хорошем? Искажённый. А что вы с этим искажённым самоотчётом сделаете? Примете за чистую монету и станете строить на нём свои решения. Вам покажется, что улучшения нет, вы решите, что метод не дал результата или что клиент сопротивляется, и смените подход, — а он всего лишь не сказал вам правду о своём состоянии.

Тот же корень у скрытого невыполнения рекомендаций — в клинике это называют нонкомплаентностью. Клиент не признается, что не делает условленного: пропускает упражнения, не ведёт записи, обесценивает то, что вы разобрали в прошлый раз. А нередко он ещё и прибегает к постыдному «колдовству» - «снимает порчу» у бабушки или «чистит энергию» у экстрасенса. — и вот там ищет настоящую опору. Вам он не скажет, что не верит вам как специалисту или верит вполовину. Он сбегает не от вас, а от неясности психотерапии, а, значит, избегает опасность.

Пока вы этого не распознали, вы идёте по ложной карте. А как только распознали — появляется ясный предмет для разговора. Спокойно, без спора и без попыток переубедить, обсудите с клиентом его ожидания, его страхи, то, во что он на самом деле верит. Часто именно такой разговор и возвращает человека в терапию: он видит, что над его картиной мира не смеются, а принимают её всерьёз.

Причина третья. Клиент ушёл, потому что так и не взял на себя обязательство

Терапевтические отношения проходят четыре последовательные стадии: обязательство, процесс, изменение, завершение. И каждую нужно разумно закрыть, прежде чем переходить к следующей. Разбор запроса и техники — это уже стадия процесса. А перед ней идёт стадия обязательства, и именно её мы чаще всего перескакиваем.

Что решается на этой стадии? Три вещи. Первая — как клиент воспринимает вас: видит ли в вас компетентного, эмпатичного, расположенного к нему специалиста, у которого есть та опора, в которой он нуждается. Вторая — мотивация, причём важна не только её сила, но и её качество. Даже самый тёплый и умелый терапевт оттолкнёт клиента, который пришёл, скажем, не меняться, а удовлетворять собственные скрытые потребности, — если не сумеет эту мотивацию перенаправить. Третья — техническое соответствие: подходят ли образование, характер, прошлый опыт клиента тому методу, который вы собираетесь применить. Один человек упорно сопротивляется конкретному методу, другой принимает его охотно, и это стоит учитывать с самого начала.

Если стадия обязательства не закрыта, а вы уже ушли в процесс и в болезненные темы, клиент прекращает терапию. Причина простая: он ещё не был готов вкладывать силы, время и деньги, а вы этого не проверили и начали слишком рано.

Самая частая наша ошибка — принять вежливое согласие за настоящую готовность. «Да, давайте попробуем» — это вежливость и любопытство, но ещё не обязательство. Обязательство звучит иначе: человек понимает, на что идёт, зачем ему это, сколько сил и времени у него уйдёт, — и сознательно соглашается.

Проверяется это прямым разговором на первой-второй встрече. Спросите клиента: каким он видит итог? готов ли к тому, что часть сессий будет поднимать тревогу и сопротивление? что готов делать между встречами? По ответам сразу видно, взял человек обязательство или пока присматривается. Присматривается — это нормально. Но тогда рано трогать болезненное: сначала закройте стадию обязательства, проговорите сомнения, договоритесь о частоте встреч и о том, сколько примерно продлится терапия.

Что стоит за всеми тремя причинами

Недоверие, скрытое сопротивление, невзятое обязательство — их роднит одно. Разбирая только технику, мы их не видим. А стоит посмотреть не на свой приём, а на то, что происходит между нами и клиентом — доверяет ли он, выполняет ли договорённости, готов ли меняться, — и причины проступают.

К тому же выводу пришли и исследования процесса психотерапии, и он поначалу обескураживает. Оказалось, что с результатом связаны не столько сами техники и даже не то, как чисто мы их исполняем, сколько вещи, которые трудно измерить: тепло, поддержка, глубина связи между терапевтом и клиентом. По сути психотерапия — это добровольная связь двух людей, где один знает, что делает, а другой хочет изменить свою жизнь. Мой опыт исследований процесса психотерапии показывает, что ключевое слово здесь – СВЯЗЬ» Пока этой связи (терапевтического альянса) нет, никакая техника не будет работать, психотерапия будет неэффективна».

Вот именно здесь пролегает граница между неэффективным и эффективным терапевтом – в первую очередь, между тем, кто раз за разом теряет сложных клиентов, и тем, кто их удерживает и добивается результата. Для неэффективного первоочередной вопрос, особенно в случае заминки - «какую бы технику применить?». Эффективный терапевт вкладывается в организацию и управление терапевтическим контактом, и только потом, в соответствии с продвижениям по стадиям процесса психотерапии, прибегает к техникам воздействия. Распознавать огрехи терапевтического контакта, уметь его «ремонтировать» в случае недоверия, сопротивления, неготовности клиента к активной терапии — это отдельное профессиональное умение. Только на наших курсах мы обучаем этим навыкам.

А как у вас, коллеги? Какая из трёх причин встречается в вашей практике чаще и с каким типом уходящих клиентов вам труднее всего? Напишите в комментариях.